ご予約・お問い合わせ|麹町スキンクリニックは麹町駅5番出口より徒歩1分の皮膚科・美容皮膚科です

  日・祝
11:00~13:00
15:00~19:00

物販のみ
:土曜は10:30~13:00
※初診の患者様は受付時間の
15分前までにご来院してください。

03-6380-9288
麹町駅・麹町スキンクリニック 麹町駅・麹町スキンクリニック

ご予約フォーム

当クリニックでは患者様をお待たせしないように予約優先とさせて頂いております。
恐れ入りますが、お電話もしくは当ページのメールフォームよりご予約の上、ご来院下さい。

返信メールを持ってご予約等の確定とさせて頂きます。ご了承下さい。
未成年の方は親権者の同伴が必要となります。詳しくはこちらをご確認ください。

お名前 (必須)
例:山田花子
フリガナ (必須)
例:ヤマダハナコ
生年月日 (必須)
お電話番号 (必須)
例:090-0000-0000
メールアドレス (必須)
例:○○○○@○○.com
メールアドレス確認用 (必須)
ご用件   
  
※ 美容皮膚科の場合は必須
美容皮膚科:
 
ご用件 その他:
予約希望日時 第1希望
(必須)
   

予約希望日時 第2希望と同じ日時は選択できません。
予約希望日時 第2希望
(必須)
   

予約希望日時 第1希望と同じ日時は選択できません。
初診・再診(必須)   
  
  
診察券No.(再診の場合) :
相談内容   
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
相談内容 その他:
初診の患者様、または前回と異なる症状で
再診される患者様は
下記の項目も記入してください。
症状のある部位   
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
いつからですか? 年    頃に
原因   
同様の症状で他院へ通院し、治療を受けていたことがありますか?
(例)1年前ニキビで近所の病院に通院していた。アクアチムクリームを処方され塗っていた。
  
アレルギー   
使用中の薬   
現在治療中の病気   
既往歴   
手術歴   
内服薬で眠くなる   
  
苦手な薬   
妊娠
※女性のみ記入
  
  
お酒   
たばこ   
習い事や部活動
※18才以下の方のみ記入
  
同居している方の体調不良   
ペット   
家族歴   
職業
学生   
  
  
  
  
  
  
住所

身長 cm
体重 kg
クリニックをどのようにして知りましたか?