ご予約・お問い合わせ|麹町スキンクリニックは麹町駅5番出口より徒歩1分の皮膚科・美容皮膚科です

  日・祝
11:00~13:00
15:00~19:00

:美容施術のみ(予約制/診察なし)
:土曜は10:30~13:00
※初診の患者様は受付時間の
15分前までにご来院してください。

03-6380-9288
麹町駅・麹町スキンクリニック 麹町駅・麹町スキンクリニック

ご予約フォーム

当クリニックでは患者様をお待たせしないように予約優先(当日可)とさせて頂いております。
恐れ入りますが、お電話もしくは当ページのメールフォームよりご予約の上、ご来院下さい。

予約ご希望日は、当日もご選択頂けます。
返信メールを持ってご予約等の確定とさせて頂きます。ご了承下さい。
未成年の方は親権者の同伴が必要となります。詳しくはこちらをご確認ください。

お名前 (必須)
例:山田花子
生年月日 (必須)
お電話番号 (必須)
例:090-0000-0000
メールアドレス (必須)
例:○○○○@○○.com
メールアドレス確認用 (必須)
ご用件   
  
※ 美容皮膚科の場合は必須
美容皮膚科:
 
ご用件 その他:
予約希望日時 第1希望
(必須)
   

予約希望日時 第2希望と同じ日時は選択できません。
予約希望日時 第2希望
(必須)
   

予約希望日時 第1希望と同じ日時は選択できません。
初診・再診(必須)   
  
診察券No.(再診の場合) :
相談内容   
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
相談内容 その他:
初診の患者様は下記の項目も記入してください。
症状のある部位   
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
いつからですか? 年    頃に
原因   
アレルギー   
使用中の薬   
現在治療中の病気   
既往歴   
手術歴   
内服薬で眠くなる   
  
苦手な薬   
妊娠
※女性のみ記入
  
  
お酒   
たばこ   
習い事や部活動
※18才以下の方のみ記入
  
同居している方の体調不良   
ペット   
家族歴   
職業
学生   
  
  
  
  
  
  
住所

身長 cm
体重 kg
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